Pes Ekinovarus

Pes Ekinovarus

Giriş

Pes Ekinovarus (PEV) diğer adıyla çarpık ayak deformitesi, en sık görülen doğumsal ortopedik deformitedir. Her 1000 canlı doğumda yaklaşık 1 ila 2 arasında görülmekle beraber bölgesel farklılıklar da vardır. İdiyopatik (sebebi olmayan) PEV erkek çocuklarda iki kat daha sık görülür ve olguların yaklaşık yarısı çift taraflıdır. Ebeveynlerin birinde PEV varsa çocuklarında risk yaklaşık %3-4 olup, bu oran her iki ebeveynde PEV varsa %15’e çıkar (1,2).

Normal Ayak Gelişimi

Ayağın gelişimi anne karnında fetüsün mezenşim dokusundan başlamaktadır. Embriyolarda yapılan çalışmalarda, ayağın fizyolojik olarak önce normal sonra çarpık ayak pozisyonunda olduğu ve sonra tekrar normal pozisyona döndüğü gösterilmiştir. Ayak gelişimi özellikle yaşamın ilk 5 yılında çok hızlıdır.

Ayağın fonksiyonel gelişimi anne karnında başlayıp iskelet gelişimi sonuna kadar sürmektedir. Bu gelişimde genetik faktörlerin yanında çevresel faktörler de rol oynamaktadır. Genetik etkinin sonucu olarak, herhangi bir biyomekanik ve fonksiyonel etki altında kalmadan ayağın doğumdaki şekli ile erişkinlikteki şekli tamamen aynıdır. Doğum öncesi başlayan ve doğum sonrası daha aktif hale gelen kas hareketleri de ayağın kemik ve eklemlerinin şekillenmesinde ve gelişiminde pay sahibidir.

Sebepleri

PEV’in çoklu gen ilişkili ve çok faktörlü olduğu düşünülmektedir (3). PEV gebelik esnasında ayak duruşundan dolayı pozisyona bağlı olabileceği gibi, Artrogripozis, Miyelodisplazi, Streeter Displazisi, Freeman Sheldon Sendromu, Möbius Sendromu, Down Sendromu ve kromozomal delesyon gibi doğumsal bozukluklara bağlı da olabilir. Ayrıca Meningomiyelosel, Charcot-Marie-Tooth, Poliomiyelit ve Serebral Palsi gibi nörolojik hastalıklarda da zamanla PEV gelişir (4). Ancak en sık görülme şekli, eşlik eden herhangi bir başka ek hastalığın olmadığı idiyopatik tiptir.

Tanı

Tanı, yenidoğan devresinde rahatlıkla koyulabilmektedir. Bu devrede ayak kemikleri kemikleşmesi tamamlanmadığı için tanıda röntgenin yeri kısıtlıdır. Fakat tedavi takibinde radyolojik görüntüleme gereklidir. Bebek değerlendirilirken tamamen soyunuk olmalıdır. Kafa, boyun, göğüs, gövde ve omurgalardaki ek anomaliler hem yüz üstü hem de sırt üstü pozisyonda araştırılmalıdır. Nörolojik muayene ve ekstremitelerin hareket muayenesi mutlaka yapılmalıdır.

Tedavi

Tedavinin amacı yere düz basan, ağrısız, esnek, hareketli, normale en yakın, fonksiyonel bir ayak elde etmektir. Tüm ortopedistler idiyopatik çarpık ayağın ilk tedavisinin konservatif yani cerrahi dışı tedavi olması konusunda hemfikirdirler. Tedavinin iki bileşeni vardır. İlki deformiteyi yani ayaktaki çarpıklığı düzeltmek, ikincisi ise ayağın düzeltilmiş pozisyonunu koruyarak tekrarı engellemektir. Tedavide en çok tercih edilen yöntem Ponseti yöntemidir.

Ponseti Yöntemi:

Ignacio Ponseti, 1940’ların sonuna doğru çarpık ayak için kendi tedavi yöntemini geliştirmiştir. Ponseti yöntemi temel olarak: manipülasyonlar (elle düzeltme), seri alçılama, aşil tendonuna müdahale ve cihaz tedavisinden oluşmaktadır. Ponseti metodu, idiyopatik PEV’da DSÖ tarafından desteklenen temel tedavi yöntemidir. PEV tedavisinde alçılama mümkünse yaşamın ilk haftasında başlamalıdır.

Alçılama sonrası deformitenin tekrar etmesini önlemek için ortalama 4 yıl boyunca bir çift düz kalıp bot ve aralarında köprü görevini gören metal çubuktan oluşan cihaz tedavisi uygulanmalıdır. Cihaz 2-3 ay 23 saat çıkarmadan takılır, daha sonra giderek azaltılıp bir yaşından sonra günde 12 saat 4 yıl süreyle takılır.

Her ne kadar yaşamın ilk haftasında tedaviye başlanması tavsiye edilmekle beraber, tedavi görmemiş veya deformitesi tekrarlayan ayaklarda dahi tedavi önceliği daima Ponseti tekniği ile alçılama şeklindedir. Cerrahi tedavi PEV tedavisinde her zaman son basamak tedavidir.

 Kaynaklar

1. Ponseti IV. Introduction. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment 2nd Edition, Ed: Ponseti IV, 1, Oxford, 2008.
2. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg (Am), 74A(3): 448-54, 1992.
3. Ippolito E, De Maio F, Mancini F, ve ark. Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired?  J Child Orthop, 3(3): 171-78, 2009.
4. Wynne-Davies R. Genetic and environmental factors in the etiology of talipes equinovarus. Clin Orthop Relat Res, 84: 9-13, 1972.